關于病歷檔案“雙軌制’’管理的探討

申請免費試用、咨詢電話：400-8352-114

       隨著計算機網絡技術的飛速發(fā)展及醫(yī)院信息化水平的不斷提高，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)已不僅僅局限于臨床業(yè)務科室中的應用。而是逐步向醫(yī)院整個管理流程的各個層面擴展。電子病歷檔案系統(tǒng)也正是信息化技術發(fā)展帶來的革命性進步，其極大地擴展了病歷檔案管理工作的內涵，使得病歷檔案管理工作的理念、管理模式、服務范疇、病案信息的價值都發(fā)生了巨大的轉變。但是，由于我國電子病歷檔案的開發(fā)應用起步較晚，實際應用多是醫(yī)院信息系統(tǒng)功能的簡單擴充，且各系統(tǒng)之間不能實現數據交互和共享．不能實現患者所有信息的采集、加工、存儲和傳輸服務，同時．尤為重要的是現階段電子病歷檔案的法律地位還沒有明確確定，醫(yī)務人員的電子簽名尚不具備法律效力。此，電子病歷檔案系統(tǒng)的應用并沒有真正實現無紙化病案管理，而是采取“雙軌制”的管理模式，即電子病歷檔案與紙質病歷檔案并存的一種檔案歸檔管理模式。
1醫(yī)院病歷檔案管理現狀
        目前大部分醫(yī)院采用電子病歷檔案與紙質病歷檔案并存的管理機制，即臨床醫(yī)務人員通過電子病歷系統(tǒng)錄入病案
的各項內容。然后打印成紙質病案，人工簽名后由病案室歸檔保存。形成這兩種病歷檔案并存的原因有很多，除了法律、規(guī)范標準等因素外。重要的還有網絡技術的影響。由于網絡技術發(fā)展較快，過去的許多檢查、檢驗等設備與計算機網絡設備的數據接口不吻合，致使許多資料無法輸入，也有采用醫(yī)學影像傳輸系統(tǒng)(PACS)的系統(tǒng)，但也不能完全解決所有的接口問題。資料不全也就形成了不完全的電子病案f】1。
2病歷檔案“雙軌制”管理的實施
    病歷檔案在醫(yī)療活動 科研及學術、教學、社會保險及檢法機關取證方面都有非常重要的利用價值，這就要求充分
利用計算機和網絡通訊技術，快速查詢傳遞病案信息，所以應采取“雙軌制”管理模式。為了確保病歷檔案“雙軌制”管理的順利推進，需要做好以下幾方面的工作：第一，結合醫(yī)院實際情況，制定整套病案雙軌制管理模式的制度，明確管理職責。電子病歷檔案來源于臨床科室．其制作或處理者包括各級醫(yī)護人員，信息管理員和計算機技術人員等。因此，須在有關人員的工作職責中明確電子病歷制作、運行、存儲、備份、登記、歸檔及電子病案管理、安全管理等工作職責，尤其應指定主管領導和主管部門對這項工作進行統(tǒng)一協調、督促檢查。第二，將原有單純紙質病案管理流程優(yōu)化改造。在單純紙質病案模式下，已有一套比較完善的規(guī)章制度，包括病案的收集、整理、質檢、歸檔、存儲、借閱、復印利用等。實現電子病歷后。須建立一套與之相適應的管理制度、規(guī)范流程。如對電子病歷檔案的簽收、歸檔、質檢、調閱、復制、取證、追蹤、定期備份等，尤為重要的是如何防止非法查閱、修改、拷貝、刪除等不良操作。如電子病案和紙質病案有著兩種截然不同的歸檔方式。傳統(tǒng)紙質病案的歸檔方式：先對收集回來的病案整
理、質檢，然后建立檔案號及索引，再把病案按一定的索引順序排序于庫房的病案架上，這就完成了紙質病案的歸檔。而電子病歷檔案的歸檔方式比較復雜，一般來說有邏輯歸檔和物理歸檔兩種：邏輯歸檔是指在計算機網絡上，將電子病歷檔案的物理地址存放在由HIS控制的服務器中。物理歸檔是指對經過計算機處理的電子病歷檔案。通過拷貝或刻錄到載體上，即將數據刻錄成只讀光盤，把數據轉換到安全的存儲載體上去121 由此可看出兩種病歷檔案的管理模式是有區(qū)別的。
3病歷檔案“雙軌制”管理存在的問題及對策
3．1證據價值
    從病歷檔案(電子和紙質)的證據價值來看，其原始憑證性得不到有效保障。在某種特殊情況下，進入歸檔狀態(tài)的電子病歷還是可修改的。紙質病歷可重新打印簽名[3】。因此，必須建立和完善電子病歷檔案安全認證體系，對醫(yī)院電子病歷檔案形成、保管和利用過程進行保護。通過運用先進的軟件技術和完善的管理制度以確保電子病歷檔案的真實、可靠、完整性．如采用數字證書技術、加密技術、電子簽署技術、跟蹤技術、權限控制技術等，明確各級醫(yī)務人員瀏覽電子病歷和增加新的電子病歷資料的權限，防止病歷被篡改。同時制訂電子病歷檔案各類參與人員的責任制度，載體及轉換登記制度等一整套科學、嚴密的管理制度，消除電子病歷檔案失真的隱患．使電子病歷檔案得到安全保護。
3．2法律上存在的問題
     由于我國衛(wèi)生信息立法相對滯后，對于醫(yī)務人員電子名的法律效力尚沒有明確規(guī)定。因此一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛時，
電子病歷檔案是不能用來做法律證據的，在推進電子病案普及的過程中，政府方面扮演著舉足輕重的角色。國外電子文件管理成功的國家，有許多成功經驗值得借鑒，如將電子文件管理社會化和法律化，包括納入政府公共管理法規(guī)體系，以保證電子文件控制力；納入事務活動法規(guī)體系，以保證電子文件證據力；納入信息利用法規(guī)體系，以保證電子文件服務蜘。因而，政府應該在衛(wèi)生信息立法方面做出更大的努力。
3．3電子病歷優(yōu)、劣勢
     電子病歷系統(tǒng)里有各種各樣的模板、字典庫，在給醫(yī)務人員帶來極大方便的同時，也造成了部分病歷信息的雷同。主管部門應定期開展培訓。通過學習教育。提升醫(yī)務人員的職業(yè)道德品質，提高其責任心，強調在使用相關模板的復制、粘貼功能后．必須認真檢查病歷內容。以及做必要的修改、補充。
     計算機技術的發(fā)展日新月異，電子病歷系統(tǒng)也在不斷升級、完善，現有的“雙軌制”病歷檔案管理模式也必須要發(fā)展改善，需要一種全新的病歷檔案管理模式，因此實現真正無紙化的電子病歷檔案管理是醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢。
【參考文獻】
【1】徐建國．電子病案與紙質病案共存的思考[J]．中國誤診學雜志2．oo9,9（9)：21 12．
【2】陳巧玲，李少玲，羅秀梅．電子病歷檔案雙規(guī)制歸檔與管理Ⅱ】．中國醫(yī)藥導報，2008，5(20)：126．
【3】樓穎，章燕．醫(yī)院電子病歷的檔案化管理初探一以蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)為例【J1．浙江檔案，2009，(11)：16．
【4】安小米漲寧．國外電子文件管理機制及借鑒研究田．檔案學研究2oo8，(2)：58—62．
                                                                                                                                (收稿日期：2010—12—31)