醫(yī)?？刭M新規(guī)來襲 信息化如何接招？

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[導讀]《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務規(guī)范》對醫(yī)保金的精細化管理提出的新的規(guī)定。無論是從醫(yī)院內部來講，還是全省范圍內，要想實現醫(yī)?；鸬木毣芾矶茧x不開醫(yī)保控費平臺。

標簽：醫(yī)保控費醫(yī)?？刭M平臺

2013年12初，全國醫(yī)保結余7644億元。如此龐大的數字并不能說明各地醫(yī)保部門都有錢。因為缺乏上層的統(tǒng)籌規(guī)劃，各地醫(yī)?；鹗褂们闆r并不明了。怎樣才能更加精準的掌握醫(yī)?；鹆鬓D呢?筆者認為，一方面需要有關部門出臺相關規(guī)定加強醫(yī)保金的精細化管理，另一方面需要信息系統(tǒng)提供數據支撐。

近日，由中國醫(yī)院管理協(xié)會醫(yī)療保險管理專業(yè)委員會發(fā)布的《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務規(guī)范》(以下簡稱“規(guī)范”)對醫(yī)保金的精細化管理提出的新的規(guī)定。《規(guī)范》首次明確地將醫(yī)保管理提高到醫(yī)院行政管理的高度，要求定點醫(yī)療機構建立健全醫(yī)療保險管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網絡。那么網絡建成后如何實現醫(yī)保金的管理呢?

醫(yī)院向醫(yī)保要錢，話語權從哪兒來?

以醫(yī)院HIS為基礎的控費平臺能夠記錄每一筆醫(yī)保金的流向，是醫(yī)療機構實現醫(yī)保金的精細化管理的基礎。依托大數據的統(tǒng)計分析能力，院內醫(yī)保管理部門可以按病種評估實際醫(yī)保報銷額度，跟醫(yī)保主管部門探討下一階段上調或降低醫(yī)保報銷額度，使醫(yī)保報銷額度更加符合各醫(yī)院的實際情況，為醫(yī)院運行提供充足的資金補充。

當然，對于醫(yī)院內部來說院內醫(yī)保控費平臺還扮演著監(jiān)管的角色，制定相應的監(jiān)測預警機制進行醫(yī)保金的內部監(jiān)管，及時發(fā)現醫(yī)保金濫用現象，把醫(yī)保金留給更加需要的病人。

2015省內醫(yī)保零漫游，省級醫(yī)?？刭M平臺集中落地

“據測算，醫(yī)保省內‘漫游’可以解決90%的異地就醫(yī)問題。”人社部相關負責人說，跨省就醫(yī)的相對是少數，絕大多數在市內和省內就能解決。因此，人力資源和社會保障部、財政部、衛(wèi)生計生委近日聯(lián)合印發(fā)的《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的指導意見》要求，2015年內基本完成省內就醫(yī)結算。目前，全國已有27個省份建立了省內異地就醫(yī)結算平臺，其中有22個省份基本實現了省內異地就醫(yī)直接結算;一些地方通過點對點聯(lián)網結算、委托協(xié)作等辦法，進行了跨省異地就醫(yī)的探索。

省級醫(yī)保主管部門需要對省內就醫(yī)結算實現精細化管理，通過搭建升級醫(yī)?？刭M平臺，充分挖掘臨床知識庫潛能，能夠對過度醫(yī)療行為及違規(guī)騙保行為予以監(jiān)控，達到降低醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅哪康摹Ｒ虼?，2015年必將成為省級醫(yī)?？刭M平臺密集落地之年。

用大數據撬動全國醫(yī)保漫游

2013年12月初，全國醫(yī)保結余達7644億元。如此龐大的數字是否意味著基金抗風險能力提高了?其實也不一定。由于各地醫(yī)保沒有實現省級統(tǒng)籌，醫(yī)?；鹂癸L險的能力很差， “把各地數據加到一起，掩蓋了一些地方結余少甚至沒結余的窘境?！? 廣東省社科院研究員鄭梓楨認為“其實，假如醫(yī)保進行全國統(tǒng)籌，盤子做大了，基金抗風險能力增強，就不需要這么多風險金了?！?/p>

全國醫(yī)保漫游的確很難一蹴而就，但并非無法突破。《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的指導意見》中明確開始指導各地區(qū)進行初步探索：2016年將全面實現跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算，我們將在跨省就醫(yī)醫(yī)保結算領域進行第一次嘗試。

要實現全國醫(yī)保金的總體把控，同樣離不開信息平臺的支撐。以大數據技術為依托，搭建國際級的醫(yī)?？刭M平臺，第一，可以加大對各個省、市、地區(qū)醫(yī)保結余的監(jiān)管力度;第二，對于醫(yī)保基金緊缺的地區(qū)可以及時進行補償;第三，進行全國醫(yī)保基金的統(tǒng)籌，提高醫(yī)保金的收益率。